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输尿管镜检查与冲击波碎石术相比，输尿管镜检查在治疗上输尿管结石方面有哪些益处和危害？系统评价
本系统综述表明，与 1 个月时的 SWL 相比，输尿管镜下输尿管近端结石的管理与显著更高的 SFR 相关。
体外冲击波碎石术 （SWL） 和输尿管镜检查 （URS），联合或不联合体内碎石术，是上输尿管结石最常见的治疗方法。随技术的进步，目前尚不清楚哪种治疗方法最有效和/或最安全。
检索了2000年2014月至年月期间的数据库，包括Medline、Embase和Cochrane图书馆。纳入所有比较URS和SWL任何亚型或变异的随机对照试验（RCTs）、半随机对照试验和非随机研究。主要获益结局是无结石率（SFR）。主要危害结局是并发症。次要结局包括 再治疗 率、对二级和/或辅助手术的需求。Cochrane偏倚风险工具用于评估RCT，扩展版本用于评估非随机研究。建议评估、制定和评价的分级用于评估证据的质量。
筛选了387篇摘要和19篇全文文章。39项研究符合纳入标准;6项（22.4%）为随机对照试验。没有关于儿童的研究符合纳入标准。在1项研究中比较了URS和SWL（17项RCT，9项半随机对照试验和22项非随机研究）。由于数据异质性，meta分析是不合适的。SFR在11/22研究中支持URS研究。除一项研究外，所有研究中SWL的再治疗率均高于URS研究。当主要治疗为 URS 时，更长的住院时间和辅助操作（最常见的是插入 JJ 支架）更常见。25项研究中有项报告了并发症。在八项研究中，有可能将其报告为Clavien-Dindo等级。据报道，与SWL相比，URS在所有级别中并发症发生率更高。对于组内（SWL内和URS内）比较研究，项符合纳入标准。这些研究在测量的结局上差异很大，数据是异质的。
与SWL相比，URS与高达4周的SFR显着增加相关，但在纳入的研究中，差异在3个月时并不显着。URS与较少的再治疗和对二级手术的需求有关，但对辅助手术的需求更高，并发症发生率更高，住院时间更长。
本文综述了两种最常用的治疗输尿管上尿路结石的相对利弊。我们得知这两种治疗方法都是安全有效的选择，应根据患者的详细情况和偏好提供。
位于 输尿管 近端的尿路结石的最佳管理长期以来一直存在争议，临床上引入 的微创治疗方法 使决策过程比以往任何一个时间里都更为复杂 [1 ]，[ 2]， [3]。最终目标是使患者完全无结石状态，发病率有限或无并发症，而要实现这一目标，除了结石（大小和位置）和患者相关因素（生活品质、住院时间和 镇痛需求 ）外，外科医生的经验和特定技术的可用性是应根据个体情况考虑的重要的条件。在现有的治疗选择中，目前体 外冲击波碎石 术（SWL）和 输尿管镜 检查（URS）是最常用的手术[4]，[5] ，文献中报道的成功率和并发症发生率各不相同。
由于其无创和实用性，SWL 一直是首选的治疗选择[6]，[7]，[8]，但其成功与否取决于治疗结石的位置，在输 尿管近端结石 的治疗中更成功。远端结石的成功率趋于降低，而在紧急状况下治疗的结石的成功率很高，与延迟碎石术治疗的结石相似[ 6] ，[7]，[8]，[9]，[10]，[11]，[12]。然而，URS的临床引入显著改变了输尿管结石的治疗理念。由于积累的经验和临床使用更薄和/或更灵活的器械，现在绝大多数输尿管结石都可以用URS和SWL治疗[ 3 ]，[13]，[14]。
与SWL相比，内镜方法的优点是可在一次治疗中立即充分减压梗阻，且无结石率显著更高 [3 ]，[ 13]，[14 ]。 关于并发症，传统上输尿管镜技术的并发症发生率高于SWL（9-11% vs 4%）[ 13]。 然而，使用小口径、半刚性和柔性输尿管镜结合 钬 ：钇-铝-石榴石 （Ho：YAG） 激光崩解提高了结石去除率并降低了严重并发症的风险。
本综述的目的是确定与SWL相比，URS在治疗儿童和成人上输尿管结石方面的利弊。
我们根据系统综述和meta分析声明的首选报告项目[15]和Cochrane干预系统综述手册 [16] 进行了系统综述。在2000年2014月至17年月期间检索了Medline、Embase和Cochrane对照试验数据库和 clinicaltrial.gov，以获取所有相关的英语出版物。通过手动检索欧洲泌尿外科协会（EAU）尿石症指南的参考文献列表以及与相关试验者和组织的讨论，补充了该检索。检索策略发表在别处 []。
重复数据删除后，两位综述作者（N.G.和T.D.）独立筛选了已确定记录的标题和摘要是不是满足资格。所有可能合乎条件的记录的大会论文集全文或摘要由两位综述作者使用标准化表格独立检索和审查，将同一研究的多条记录链接在一起。如果报告的数据不完整，请联系研究作者。任何分歧均通过讨论或咨询第三位综述作者（S.D.）来解决。
纳入所有比较 URS 和SWL任何亚型或变异的随机对照试验（RCTs）和半随机对照试验（QRCTS）。比较非随机研究（NRSs）被排除在外，除非每个研究组有超过10名患者。非对照研究（如单臂病例系列研究）被排除在外。仅纳入了2000年以后发表的研究，以减少医疗程序的一般变化对结果的影响。此外，仅纳入了发表在同行评审期刊或摘要上的英语语言研究，包括发表在大会论文集上的摘要。
纳入我们搜索的人群是男性和女性成人以及任何种族的儿童，上 输尿管 有一块不透射线的结石（即，定义为骶髂连接处上方，或髂血管交叉，或由试验者定义）。复发性或首次结石形成者均合乎条件，无论他们是否有症状。盆腔-输尿管交界处结石和中输尿管结石也包括在内。允许在治疗前放置或不放置JJ支架/肾造瘘术的患者，以及 孤立肾 的患者。包括所有石头尺寸和成分。
包含具有以下特征的人群的研究被排除在外：孕妇，既往开放性输尿管手术（如输尿管 再植入 术，输尿管取石术），输尿管狭窄， 解剖异常 （如， 双功肾 ，盆腔 - 输尿管连接处梗阻，马蹄肾），移植肾脏，同时治疗肾脏同侧结石（但是，如果肾脏中存在偶然结石，但没有 治疗，这是允许的），两个或多个同侧输尿管结石，抗凝或有 凝血功能障碍 的患者，放射光结石和下输尿管结石。
对于URS，纳入的干预措施是：所有亚型和变异，包括半硬质URS和柔性URS以及输尿管镜尺寸范围为4.5-10 Ch;额外的会议（即1）被认为是一个结果。
对于SWL，纳入的干预措施是：所有亚型和变异，包括电液，压电和电磁。使用了两种不同的干预定义：（1）第一个定义——只允许一次SWL疗程，任何额外的疗程都被视为单独的结局（即，再治疗）;（2）第二个定义——允许两到三次SWL会议作为预先计划的干预（即，作为一揽子护理）。
纳入了比较任何URS与URS的研究，或任何URS与SWL，或任何SWL与SWL的研究。组间比较（即SWL与URS相比）和组内比较（即SWL与SWL变异或URS与URS变异相比）的分析分别进行。
主要获益结局是：无结石率（SFR）。对于 URS，这是治疗后的立即 SFR。然而，对研究进行了允许，这些研究在24小时而不是立即测量了这一结局。对于SWL，根据上述两个定义测量1莫无石状态。此外，测量SFR的替代时间点允许长达3个月。这样做不仅是为了在一次SWL会话作为测量SFR的基础的研究中查找数据，而且还是为了在测量SFR之前将多个SWL会话视为一揽子护理的研究中查找数据。
SFR被定义为没有剩余的石头碎片;如果试验者使用其他定义（例如，4mm碎片），则纳入数据，但将其记录为残留结石碎片而不是无结石（即，评价员必须重新编码数据）。如果试验者这样定义SFR，也可以以达到无结石状态所需的时间来衡量，也就是说，不是速率，而是达到无结石状态的时间。
次要结局是 再治疗 率（即，根据干预定义，超过1次URS或SWL疗程），要不要二次手术（即，在主要手术之外清除结石的程序，包括使用相同的方式来进行再治疗 - 超过1次URS或SWL疗程，或其他方式，例如， 经皮肾镜取石术 [PCNL]），需要辅助手术（即， 处理 术后并发症 或结石去除过程中附带的程序，例如 肾造瘘术 或JJ支架插入阻塞）。还记录平均住院时间、疼痛结局（由试验者定义，如镇 痛 要求或疼痛评分）、 生活品质 指标、患者满意度指标（由试验者报告）、再入院率和急诊科就诊次数。
主要危害结局是 治疗并发症 （术中和术后），包括根据严重程度分组并发症的发生率，例如Clavien-Dindo，或临时个体并发症的发生率，如输尿管损伤、斯坦大街（仅适用于SWL）、尿 脓毒症和尿 道瘤 。
使用Cochrane干预系统综述手册中推荐的工具评估偏倚风险 [16]。 这包括评估：随机序列生成、分配隐藏、受试者和人员盲法、结果评估盲法、不完整结果数据、选择性报告和其他偏倚来源。使用上述所有七个领域评估非随机比较研究中的偏倚风险，并有一个额外的项目来评估由混杂因素解释的结果的风险。这是一种实用的方法，参考了非随机研究中有关评估偏倚风险的方法学文献 [18]。
与临床内容专家（EAU尿石症指南小组）先验地制定了危害和益处结果的最重要潜在混杂因素列表。对于每项研究，我们询问是否考虑了每个预后混杂因素，干预组和对照组之间的混杂因素是否平衡，以及如有必要，是否在分析中控制了混杂因素。第一先考虑的潜在混杂因素是：结石大小、 体重指数 （BMI）或其他肥胖测量、结石成分、结石密度（即Hounsfield单位）、URS的碎石类型（即，URS的激光与无激光）、性别（仅限儿童）、URS类型（即，半刚性与柔性）、治疗前支架与无支架（两种干预措施）， 以及 SWL/URS 会话的数量。结石大小、BMI 和结石成分被认为最大有可能影响结局，并在偏倚风险图中报告。
建议分级评估、开发和评价（GRADE）工具 [19] 用于评估URS与SWL的证据质量。关键和重要决策结局的证据质量根据研究设计、偏倚风险、直接性、一致性和精确性进行评分[ 19]。 SFR结果被评为决策的关键。四周被认为是对证据质量进行分级的最合适时间点，因为它是URS组中立即SFR与体 外SWL 组中的一揽子护理方法之间的公平权衡。Clavien ≥3 级和二级程序需求被评为决策重要。
对于二分类的益处或危害结局（如SFR或并发症），我们报告了森林样地的风险比和95%置信区间（CIs），但由于以下一个或多个因素的异质性，我们没对这些估计进行meta分析：研究设计，实验组和对照组的干预时间表和利用，以及结果定义和测量时间点。在结果表中，我们报告了可用时间点的分类数据（SFR），最长可达3个月，并在可用的情况下报告了p值。对其他分类结局（如不良事件），我们报告比例。对于连续性结局，我们报告均值差与标准差和/或范围及相应的95%置信区间（如果有）。
主要分析是随机分组的每位受试者。对于具有两个以上干预组的研究，仅选择与综述相关的干预组，或者在可能的情况下，合并各组以实现单一的成对比较。
如果有数据，咱们进行了意向性治疗分析;否则，将执行可用的案例分析。我们没插补缺失的数据。在报告数据不完整的情况下，尽可能尝试联系相关作者。
研究选择过程在系统综述和荟萃分析的首选报告项目[ 15] 图中概述（补充图1）。最初的检索返回了5380篇摘要，其中387篇经过了审查。未曾发现关于符合纳入标准的儿童的研究。共有47项研究符合最终纳入标准;其中22项将URS与SWL进行了比较。其中，18篇是全文文章[5]、[9]、[ 11 ]、[ 20 ]、[21]、[22]、[23]、[24]、[25]、[26]、[ 27 ]、[28]、[ 29 ]、[ 30 ]、 [31 ] ，[32]、[33]、[34]和四篇是会议摘要[35]、[36]、[ 37] 、 [38]。
RCT和NRS的偏倚评估风险可分别在补充图2和补充图3中查看。总的来说，组间随机对照试验/QRCT的偏倚风险较低，组内随机对照试验/QRCT的偏倚风险为低至中度，而组间和组内NRS均存在中至高风险的偏倚风险。至于混杂因素 BMI ，结石大小和结石组成，NRS通常具有高至非常高的偏倚风险。
所有纳入的研究都报告了SFR;然而，测量这些的时间点是异质的。为本综述的目的，“无结石”被定义为在报告的时间点没有结石碎片残留。在四项研究中立即测量了无结石状态[11]，[29]，[31]，[33]，一项研究[1]为20周，两项研究[2]为21周，[22]，一项研究[3]为9周，4项研究[24]，[25]，[30]，[32]。，在一项研究中为6周[27]，在3项研究中为5个月[9]，[24]，[28]，[30]，[35]，[23]，并且在26项研究中不清楚[34]，[36]，[37]，[38]，[9]，[24].在其中三项研究中，每项研究测量了两个不同的SFR时间点[30]，[]，[]。
如图1所示，在22项研究中，有利于URS的无结石状态达到统计学意义[24]，[25]，[29]，[30]，[31]，[32]，[33]，[36]，[4]其中24项在25周时显着[30]，[32]， [13]， [5]。在其余9项研究中[11]，[20]，[21]，[23]，[26]，[27]，[28]，[34]，[35]，[37]，[38]，[]，[]SWL和URS在治疗近端输尿管结石方面无显著差异。在接受SWL治疗的患者中，所使用的碎石机设备，其功率设置，用于SFR评估的方式和传递的冲击波数量存在显着异质性。SFR在报告SWL治疗患者的研究中也有很大差异。报告的研究报告中使用的麻醉方法、输尿管镜尺寸、术后支架置入方案和体内碎石术方法也各不相同。
14项研究中有22项报告了 治疗并发症 ;11项RCTs ，9项QRCT [23]和24项NRS 。 ， [22]。 在其中24项研究中，可以将报告的并发症分为Clavien-Dindo等级[26]，[28]，[30]，[ 31 ]，[ 3 ]，[ 2 ]，[ 11 ]， [22] 和 图26 中森林地块中报告的≥3级。Lee等人 [9] 报告说，与SWL组相比，URS组的并发症发生率明显更高。Salem[24]和Lee等人 [28] 报告了相反的发现，尽管在这两项研究中，SWL组中较高的Clavien-Dindo Grade≥30级仅仅是由于结石迁移急诊室就诊，其中一些需要JJ支架插入。其余31项研究 均未显示Clavien-Dindo ≥6级并发症有任何显著差异。一项研究均未报告接受SWL的患者发生输尿管损伤，但9项研究显示URS后输尿管损伤率高达23% [25]。 其他研究报道的URS后输尿管损伤率要低得多，为26-29.32% 。
次要手术被定义为除主要手术之外为清除结石而进行的任何手术，包括使用相同的方式来进行再治疗。共有11项比较SWL与URS的研究报告了二级手术的必要性;11项随机对照试验[20]、[35]、[22]、5项QRCT[26]和28项NRS[30]、[ 31 ]、[ 32 ]、[ 38 ]、[ 11 ]、 [880] 、 [787]。 总体而言，在这2项研究中，6名患者主要接受SWL治疗，45名患者主要接受URS治疗。原发性SWL组对二级手术的需求范围为4.50%至28%，原发性URS组为38-5%。对于分别接受SWL和URS治疗的患者，次要手术方式（如SWL，URS，顺行URS和输尿管取石术）在研究之间差异很大。在两项研究中 [11 ]， [26] 两种治疗方式对二级手术的需求是相等的。在三项研究中 [5 ]，[]， [] ，URS对二级手术的需求大于SWL，尽管其中只有一项 [] 提供的p值没有统计学意义。在其余六项研究中，SWL对二级程序的需求大于URSs，尽管同样，在给定的情况下，p值从未达到统计学意义。
辅助手术被定义为处理初级治疗的 术后并发症 所需的程序或进行初级治疗所需的临时操作（例如，JJ支架或 肾造瘘术 ）。共有11项研究报告了辅助手术的必要性;22项RCT [27] 、28项QRCT [29]和31项NRS [32]、[ 11 ]、[ 22 ]、[ 27] 、 [28]。 在大多数情况下，这种辅助手术是插入JJ支架，当主要治疗是URS而不是SWL时，这样的一种情况更常见。此外，在29项研究中的32项[ 31 ]、[0]、[ 01 ]、 [ ]、[ ] 、 [] 中，只有接受过URS而非SWL的患者才需要辅助手术（插入JJ支架）。相反，在一项研究中 [] ，接受SWL的患者比接受URS的患者更常见（p .）。
共有11项研究报告了平均手术维持的时间;22项RCT [9] 、23项QRCT [29]和30项NRS [32]、[33]、[ 36 ]、[ 61 ]、 [34] 、 [109]。 SWL的平均手术维持的时间为11分钟至23分钟，URS为0分钟至01分钟。仅两项研究提供了相关的p值[ 11 ]， [23] ;在一项研究中，URS的手术维持的时间明显长于SWL[ 29 ]，但在另一项研究 [31] 中，两种手术的维持的时间没有统计学意义差异。三项研究[ 33 ]、[10]、 [10] 根据结石大小将手术时间分为两组，分别为31毫米和33毫米。这些研究均未评估统计学意义，但一项研究[29]中，无论结石大小如何，URS的平均手术维持的时间的原始值均高于SWL[ 10] ，而第二项研究的结果完全相反[ 10]。 在第三项研究中 [] ，结石的维持的时间更长，结石mm，结石mm的结果相反。
仅在一项研究中评估了生活品质;Cui等人 [23] ，并且在两种治疗方式之间没有统计学意义。
四项研究报告了住院时间;两项随机对照试验[11]，[ 21 ]和两项NRS[ 9] ， [28]。 在所有四项研究中，接受URS的患者的平均住院时间均高于SWL，在11项研究中的21项研究中[]， [ ] 提供了p值，并且在两种情况下均达到统计学意义。
一项研究评估了治疗后的再入院率 [32] ，在这项研究中，两个治疗组均无患者需要再次入院。两项研究观察了结石治疗后的急诊就诊[22]， [32] SWL治疗后的发生率更高（SWL后为 20 %，URS后为5%）。
21项研究评估了治疗后就诊次数[ 31]， [21]。 在Zhang等人的研究[31]中，两个治疗组的治疗后就诊次数没有显著差异，而在Parker等人的研究 [2] 中，患者在SWL治疗后比在URS治疗后更频繁地出现;4.1 ± 2.1 对比 4.0 ± 8.0 （p≤ 0001.）。
只有三项研究着眼于成本分析。根据Zhang等人 [21] 的说法，URS明显比SWL贵，而Parker等人[ 31 ]和Wu等人 [29] 报告SWL的成本显着更高（两项研究均0.01）。
URS与体外SWL的GRADE证据质量见证据概况（补充表3）。4周SFR的总体证据质量≥3级Clavien-Dindo并发症和二级手术需求都非常低。这表明我们对估计非常不确定。根本原因是观察性研究中混杂偏倚的影响，以及整个研究人群的小。此外，并发症和次要手术结局的事件率低，效果估计异质，置信区间宽。
39项研究比较了即刻SWL与延迟SWL的结局[40]，[41]，[2]。所有三项研究均显示，当立即给予SWL时（2天内），而不是从症状出现时延迟治疗（范围，≥7-39天）时，SGR更高。41项研究中有0项差异有统计学意义[047]和[41]。一项研究表明，与即刻SWL相比，接受延迟SWL的患者的平均SWL疗程次数更高，一项研究报告的p值为.[]。
42项研究比较了α受体阻滞剂与SWL治疗对结石游离率的影响[43]，[44]，[62]，[42]。在所有四项研究中，同时使用α受体阻滞剂的SFR更好;其中两个提供了具有统计学意义的p值[43]，[45]。一项研究[75]研究了钙通道阻滞剂对SWL治疗SFR的影响，其中硝苯地平给药可改善SFR（44%对0%，但没提供p值）。接受硝苯地平治疗的患者的平均镇痛药使用量（双氯芬酸）也减少（p= 02.43）。一项研究显示，α受体阻滞剂给药后所需的SWL疗程次数没有显著变化[0]，但另一项研究表明，接受坦索罗辛治疗的患者需要的SWL疗程次数显著减少（p=02.42）[]。
两项研究着眼于利尿剂治疗与SWL治疗的效果[46]，[47]。尽管一项研究的SFRs相等[47]，但在另一项研究中，与SWL治疗同时给药时，观察到SFR在3个月时有所改善[46]（86.6% vs 58.8%）。然而，两项研究均未提供p值。
两项研究着眼于SWL对UUS所致肾积水患者的影响[7]，[48]。在这两项研究中，两组在3 mo时的SFR均未发现显著差异，尽管一项[7]显示肾积水患者完成结石清除的时间显著延长（p 0.01）。
两项研究探讨了患者对SWL治疗结局的影响[49]，[50]。一项研究显示，2周时达到的SFR无显著差异[50]，而另一项研究则通过俯卧位而非仰卧位治疗可改善这些发生率（90.6% vs 88.3%，p0.05）[49]。
三项研究探讨了休克率影不影响SFR[51]，[53]，[56]。在所有研究中，当冲击波以较慢的速度施用时，SFR更高，在一项研究中达到统计学意义差异（p 0.05）[53]。一项研究显示，快速接受快速SWL的患者所需的SWL疗程平均次数减少（p=0.021）[51]。另一项研究表明，与慢速SWL相比，快速SWL患者的手术时间显著缩短（p 0.001）[53]。一项研究[56]也报告了类似的结果，但没有报告p值。
一项研究观察了预置对SWLSFR的影响[52]。在这项研究中，两个治疗组都观察到高SFR;置入组为86.7%，支架组为90%，达到的SFR无统计学意义差异。
一项研究观察了在镇静下接受SWL与全身麻醉接受SWL的患者的SFR[59]。在全身麻醉下接受治疗的患者，3 个月时的结石无结石率较高（80% 比 50%），但没有给出p值。
三项研究检查了不一样的SWL碎石机用于UUS[55]，[57]，[58]。第一项研究[55]显示，电液（EH）和电磁碎石机在治疗UUS方面的SFR没有差异（88% vs 92%，p= 0.245）。第二项研究[57]比较了EH、电磁和压电碎石机在治疗尿结石方面的效果。在多变量分析中，EH碎石机具有更加好的SFR和更低的再处理率，尽管没提供UUS的p值。最后，第三项研究[58]在小匹配对分析中比较了EH模型（HM3）与更现代的EH（LithoTron）模型碎石机。未发现显著差异（p= 0.08）。
两项研究观察了输尿管镜治疗的结石无结石率，使用不相同的方法防止手术过程中逆行结石迁移。第一项是RCT，研究了有和没有逆止装置的URS[60]。两组的SFR都很高（使用逆止装置时为93.9%，而没有逆止装置时为87.8%，p值= 0.7）。第二个是QRCT，观察有和没有润滑果冻灌注结石近端的URS[61]。两组SFR均较高（含果冻为93.7%，无果冻为83.3%，p= 0.384）。
我们的系统评价表明，URS和SWL在治疗近端输尿管结石方面既安全又有效。本研究的主要观察结果是，与 SWL 相比，URS 组的短期 SFR 更好，鉴于该技术赋予的直接结石可视化的优势，能够更准确地将所选的结石破碎方式传递到结石上，再加上在结石破碎后使用篮子和镊子主动取回结石和/或碎片的能力，本研究的关键观察结果是 URS 优于 SWL，这也许并不奇怪。
从历史上看，与其他治疗方式的结果相比，输尿管镜下输 尿管近端结石 治疗的成功率并不理想。一般来说，低成功率归因于治疗期间没办法到达结石、无法破碎结石或头颅结石迁移。柔性输尿管镜的引入和小型化以及Ho：YAG激光的发展等技术进步大幅度的提升了输尿管镜检查治疗近端输尿管结石的兴趣和疗效。新技术的出现不可避免地与过去20年国际泌尿外科指南中建议的近端输尿管结石治疗的变化相关。在 1990 年代，对于输尿管近端直径 1.0 cm 的结石，推荐的一线治疗是 SWL。建议将输尿管镜检查或更具侵入性的 PCNL 用于挽救治疗或禁忌使用SWL。对于输尿管近端1cm的结石，推荐将SWL、URS或PCNL作为一线 年 EAU/美国泌尿外科协会输尿管结石管理指南指出，除 SWL 外，对于位于输尿管近端的 ≤10 mm 结石，应考虑使用 URS。当该直径的结石按结石位置分层时，在所有位置，URS 的中位 SFR 均优于 SWL。对于≤10 mm近端输尿管结石，URS的SFR达到85%，而SWL为66.5%。然而，对于10mm结石，输尿管近端URS和SWL的SFR相当（74% vs 79%）[ 64]。 2016年美国泌尿外科协会指南指出，无论结石大小如何，输尿管近端结石的URS在单次操作中的SFR更高[ 65]，[66] ，尽管告知患者与SWL相比更高的并发症发生率和并发症风险很重要。总而言之，URS可推荐作为输尿管近端结石10mm的首选治疗选择，但对于≤10mm结石，EAU尿石症指南专家组的共识是，两种治疗方案均可作为首选，应向患者提供 [67]。 药物排泄治疗（尤其是α阻滞剂）作为输尿管结石的保守治疗的有效性尚未得到证实，对于大于5mm的远端输尿管结石，似乎只有潜在的获益[ 68]。
与URS较高的SFRs相比，SWL与发病率最低和并发症发生率较低相关[65]，[ 66] ， [67]。 在目前的系统评价中，如果报告了，在接受SWL治疗的患者中，Clavien-Dindo级并发症的发生率较低。同时，两项研究[ 22]，[26] 提出了相反的观点，指出在接受SWL治疗的患者中，需要JJ支架置入减压的结石迁移/斯坦大街（即，使其成为Clavien-Dindo 3级并发症）更常见。然而，重要的是要记住，证据的质量非常低。2012年Cochranemeta分析比较了SWL和URS的0项随机对照研究，报告了所有并发症发生率，发现SWL的并发症发生率明显低于URS（风险比：53.95，0%CI：33.0–88.0，p= 01.69） [86]。 然而，对于所有输尿管结石患者，当存在残余碎片时，特别是如果初始 SWL 失败，泌尿科医生应提供内镜操作以使患者无结石。据报道，在SWL失败后，PCNL和URS作为辅助手术的成功率分别为100%-62%和100-65% [66] ， []。
我们的组内比较研究分析强调了导致更高SWL SFR的几项技术修改。尽管有这种改善，但上述国际建议清楚地反映了一种趋势，即无论输尿管近端结石的大小如何，URS都是一种治疗输尿管近端结石的趋势。然而，对于治疗所有输尿管近端输尿管结石，无论结石大小和其他重要的患者相关因素（如 BMI）如何，很难就所有输尿管镜结石治疗技术是否优于所有 SWL 机器类型和治疗时间表做出一揽子建议;这些变量以及其他混杂因素在目前可用的研究中根本就没有充分报告，未来的研究绝对应该关注这些。此外，其他因素，如技术改进（如Ho：YAG激光，输尿管小型化），国家政策，资本投资以及患者或外科医生的偏好可能会影响URS和SWL的结果。
随着技术、技术和外科医生经验的持续不断的发展，要进一步的大型、多中心、设计良好的随机对照试验，以准确比较这两种治疗方式。还要进一步的研究来克服本研究的几个局限性。例如，许多纳入的研究可能受到选择偏倚、实施偏倚、检测偏倚和结局报告偏倚的影响。此外，尽管我们的综述具有中等的统计异质性，但通过纳入使用不相同类型的碎石机/碎石方法的试验、定义SFR的不同随访期、结石大小和影像学的差异以及不同的辅助手术，可以预期临床异质性。此外，对于纳入的五项研究，只有摘要可用于数据提取，这极大地限制了可用于分析的信息和数据质量。即使有全文，也缺乏充分和可靠的证据来比较URS与SWL在SFR以外的结局，并且在能提取本研究主要结局指标的数据的情况下，许多研究没有报告两个干预组之间差异的统计计算。此外，文献中报告的现有数据不足以报告某些以患者为中心的结局，例如镇痛需求、急诊就诊和生活品质，成本分析结局较差。在评估以患者为中心的结局时，例如 下尿路症状 或治疗后的生活品质[ 33] ，未使用经过验证的问卷调查。
我们断言，增加主要关注这些参数的精心设计的RCT的数量将简化临床医生和 患者的决策 。为减少未来研究中的异质性，需要就无结石的定义和时机达成共识，包括用于评估SFR的影像学检查方式。此外，需要一个核心结局集来确保对包括患者在内的所有利益相关者的决策至关重要的结果得到一致的报告、定义和测量[70]，[ 71] ， [72]。 这将确保未来的试验是有效的，未来的证据综合是直接执行和沟通的，并最终对患者、临床医生、医疗保健政策制定者和资助者的决策有用。
本系统综述表明，与 1 个月时的 SWL 相比，输尿管镜下输尿管近端结石的管理与显著更高的 SFR 相关。此外，在接受SWL的病例中，再治疗率和对二级手术的需求更高。关于辅助手术、并发症和住院时间;然而，与SWL相比，输尿管镜方法被发现与更高的并发症发生率以及更长的住院时间有关。然而，证据的质量非常低，因此很明显，为了更好地概述这两种方式的疗效、并发症和其他治疗相关参数，要进一步设计良好的RCT，具有更大的样本量，并一致报告和定义的结局。
